Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 2006 г. N 41

                                    Отчет
 об использовании субсидий Федерального фонда обязательного медицинского
страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан
                       за ___________ месяц 200_ года
                            (месяц)

                                                                                                  ┌──────────┐
                                                                                                  │   КОДЫ   │
                                                                                                  ├──────────┤
                                                                                     Форма по ОКУД│          │
                                                                                                  ├──────────┤
                                                                                              Дата│          │
                                                                                                  ├──────────┤
 Учреждение (Территориальный фонд ОМС) _______________________________________             по ОКПО│          │
                                                                                                  │          │
 Вид деятельности ____________________________________________________________            по ОКВЭД│          │
                                                                                                  ├──────────┤
 Организационно-правовая форма собственности __________________________________      по ОКОПФ/ОКФС│          │
                                                                                                  ├──────────┤
 Периодичность: ежемесячно, 20 числа                                                       по ОКУД│          │
                                                                                                  ├──────────┤
 Единица измерения: руб.                                                                   по ОКЕИ│          │
                                                                                                  └──────────┘

┌─────────────────────┬─────┬─────────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬────────┐
│    Наименование     │ Код │ Остаток │Сумма, поступивших │   Сумма средств,   │   Израсходовано   │Остаток │
│     показателя      │стро-│неисполь-│субсидий от ФОМС на│перечисленных ТФОМС │      средств      │неиспо- │
│                     │ ки  │ званных │    проведение     │    в учреждения    │   учреждениями    │льзован-│
│                     │     │субсидий │  дополнительной   │ здравоохранения на │здравоохранения на │  ных   │
│                     │     │на начало│  диспансеризации  │оплату  проведенной │    проведение     │субсидий│
│                     │     │отчетного│работающих граждан │   дополнительной   │  дополнительной   │на конец│
│                     │     │ периода │                   │  диспансеризации   │  диспансеризации  │отчетно-│
│                     │     │         │                   │ работающих граждан │работающих граждан │   го   │
│                     │     │         ├──────────┬────────┼──────────┬─────────┼──────────┬────────┤периода │
│                     │     │         │    за    │с начала│    за    │с начала │    за    │с начала│(3 + 4 -│
│                     │     │         │ отчетный │  года  │ отчетный │  года   │ отчетный │  года  │   6)   │
│                     │     │         │  период  │        │  период  │         │  период  │        │        │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│          1          │  2  │    3    │    4     │   5    │    6     │    7    │    8     │   9    │   10   │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│Субсидии           на│ 010 │         │          │        │          │         │          │        │        │
│дополнительную       │     │         │          │        │          │         │          │        │        │
│диспансеризацию      │     │         │          │        │          │         │          │        │        │
│работающих   граждан,│     │         │          │        │          │         │          │        │        │
│всего                │     │         │          │        │          │         │          │        │        │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│в том числе:         │     │         │          │        │          │         │          │        │        │
│оплата труда         │ 011 │    Х    │    Х     │   Х    │    Х     │    Х    │          │        │   Х    │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│начисления на  оплату│ 012 │    Х    │    Х     │   Х    │    Х     │    Х    │          │        │   Х    │
│труда                │     │         │          │        │          │         │          │        │        │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│расходные материалы  │ 013 │    Х    │    Х     │   Х    │    Х     │    Х    │          │        │   Х    │
└─────────────────────┴─────┴─────────┴──────────┴────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────┘

Руководитель  ______________________  ___________________________
М.П.                  (подпись)                 (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________________  ___________________________
                          (подпись)               (Ф.И.О.)
 "_____" ___________________ 200_ г.
          (дата составления)
__________________________________
(Фамилия и N телефона исполнителя)

Приложение 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 2006 г. N 41

Порядок составления
отчета об использовании субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

I. Общее положения

1.1. Данный порядок разработан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 868 "О порядке предоставления в 2006 г. из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях" (далее - Порядок).
1.2. Порядок предусматривает составление отчетности с целью получения информации об использовании территориальным фондом обязательного медицинского страхования субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях.
1.3. В соответствии с Порядком разработана форма отчетности "Отчет об использовании субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан территориальным фондом обязательного медицинского страхования".
1.4. Порядок устанавливает периодичность и сроки представления отчетности.

II. Периодичность и сроки представления отчетности

2.1. ТФОМС представляют отчет в адрес Федерального фонда обязательного медицинского страхования ежемесячно, 20 числа следующего за отчетным месяцем.
2.2. Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета, в рублях. Остаток средств на начало и конец отчетного периода сверяется с выпиской банка.

III. Заполнение показателей отчетности

3.1. По строке 010 графы 3 - указывается остаток неиспользованных субсидий на начало отчетного периода.
3.2. По строке 010 графы - 4 указывается сумма поступивших субсидий от Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан за отчетный период.
3.3. По строке 010 графы 5 - указывается сумма поступивших субсидий от Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан с начала года.
3.4. По строке 010 графы 6 - указывается сумма средств, перечисленных ТФОМС за отчетный период в учреждения здравоохранения на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.5. По строке 010 графы 7 - указывается сумма средств, перечисленных ТФОМС с начала года в учреждения здравоохранения на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.6. По строке 010 графы 8 - указывается сумма средств, израсходованных учреждениями здравоохранения за отчетный период на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.7. По строке 010 графы 9 - указывается сумма средств, израсходованных учреждениями здравоохранения с начала года на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.8. По строке 010 графы 10 - указывается остаток неиспользованных субсидий на конец отчетного периода.
3.9. По строке 011графа 3 не заполняется.
3.10. По строке 011 графа 4 не заполняется.
3.11. По строке 011 графа 5 не заполняется.
3.12. По строке 011 графа 6 не заполняется.
3.13. По строке 011 графа 7 не заполняется.
3.14. По строке 011 графы 8 - указывается сумма средств, израсходованных учреждениями здравоохранения за отчетный период на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.15. По строке 011 графы 9 - указывается сумма средств, израсходованная учреждениями здравоохранения с начала года на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.16. По строке 011 графа 10 не заполняется.
3.17. По строке 012 графа 3 не заполняется.
3.18. По строке 012 графа 4 не заполняется.
3.19. По строке 012 графа 5 не заполняется.
3.20. По строке 012 графа 6 не заполняется.
3.21. По строке 012 графа 7 не заполняется.
3.22. По строке 012 графы 8 - указывается сумма средств, израсходованных учреждениями здравоохранения за отчетный период по начислениям на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.23. По строке 012 графы 9 - указывается сумма средств, израсходованных учреждениями здравоохранения с начала года по начислениям на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.24. По строке 012 графа 10 не заполняется.
3.25. По строке 013 графа 3 не заполняется.
3.26. По строке 013 графа 4 не заполняется.
3.27. По строке 013 графа 5 не заполняется.
3.28. По строке 013 графа 6 не заполняется.
3.29. По строке 013 графа 7 не заполняется.
3.30. По строке 013 графы 8 - указывается сумма средств, израсходованных учреждениями здравоохранения за отчетный период на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.31. По строке 013 графы 9 - указывается сумма средств, израсходованных учреждениями здравоохранения с начала года на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.32. По строке 013 графа 10 не заполняется.

Приложение 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 2006 г. N 41

                                       ОТЧЕТ
об использовании средств  на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан
                               за ______________ 200_ г.
                                      (месяц)

                                                                                                  ┌──────────┐
                                                                                                  │   КОДЫ   │
                                                                                                  ├──────────┤
                                                                                     Форма по ОКУД│          │
                                                                                                  ├──────────┤
                                                                                              Дата│          │
                                                                                                  ├──────────┤
 Учреждение здравоохранения _______________________________________________                по ОКПО│          │
                                                                                                  │          │
 Вид деятельности _________________________________________________________               по ОКВЭД│          │
                                                                                                  ├──────────┤
 Организационно-правовая форма собственности _______________________________         по ОКОПФ/ОКФС│          │
                                                                                                  ├──────────┤
 Периодичность: ежемесячно, 15 числа                                                       по ОКУД│          │
                                                                                                  ├──────────┤
 Единица измерения: руб.                                                                   по ОКЕИ│          │
                                                                                                  └──────────┘

┌──────────────────────────┬──────┬───────────┬────────────────────┬──────────────────────┬──────────┐
│ Наименование показателя  │ Код  │  Остаток  │ Сумма поступивших  │Израсходовано средств │ Остаток  │
│                          │строки│неиспользо-│средств от ТФОМС на │     учреждением      │неисполь- │
│                          │      │  ванных   │  оплату счетов по  │  здравоохранения на  │ зованных │
│                          │      │средств на │    проведенной     │      проведение      │ средств  │
│                          │      │  начало   │   дополнительной   │    дополнительной    │ на конец │
│                          │      │ отчетного │  диспансеризации   │   диспансеризации    │отчетного │
│                          │      │  периода  │ работающих граждан │  работающих граждан  │периода (3│
│                          │      │           │                    │                      │ + 4 - 6) │
│                          │      │           ├──────────┬─────────┼──────────┬───────────┤          │
│                          │      │           │    за    │с начала │    за    │ с начала  │          │
│                          │      │           │ отчетный │  года   │ отчетный │   года    │          │
│                          │      │           │  период  │         │  период  │           │          │
├──────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│            1             │  2   │     3     │    4     │    5    │    6     │     7     │    8     │
├──────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│Средства на дополнительную│ 010  │           │          │         │          │           │          │
│диспансеризацию работающих│      │           │          │         │          │           │          │
│граждан                   │      │           │          │         │          │           │          │
├──────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│           в том числе:   │      │           │          │         │          │           │          │
├──────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│оплата труда              │ 011  │     Х     │    Х     │    Х    │          │           │    Х     │
├──────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│начисления на оплату труда│ 012  │     Х     │    Х     │    Х    │          │           │    Х     │
├──────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│расходные материалы       │ 013  │     Х     │    Х     │    Х    │          │           │    Х     │
└──────────────────────────┴──────┴───────────┴──────────┴─────────┴──────────┴───────────┴──────────┘

Руководитель  ______________________  ___________________________
М.П.                  (подпись)                 (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________________  ___________________________
                          (подпись)               (Ф.И.О.)
 "_____" ___________________ 200_ г.
          (дата составления)
__________________________________
(Фамилия и N телефона исполнителя)

Приложение 4
к приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 2006 г. N 41

Порядок составления отчета
об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан учреждением здравоохранения

I. Общие положения

1.1. Данный порядок разработан в соответствии постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.05 N 868 "О порядке предоставления в 2006 г. из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях" (далее - Порядок).
1.2. Порядок предусматривает составление отчетности с целью получения информации об использовании учреждением здравоохранения средств, полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях.
1.3. В соответствии с Порядком разработана форма отчетности "Отчет об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан учреждением здравоохранения".
1.4. Порядок устанавливает периодичность и сроки представления отчетности.
1.5. Отчет составляется учреждением здравоохранения, участвующим в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.

II. Периодичность и сроки представления отчетности

2.1. Учреждение здравоохранения представляет отчет в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования ежемесячно, 15 числа следующего за отчетным месяцем.
2.2. Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета, в рублях. Остаток средств на начало и конец отчетного периода сверяется с выпиской банка.

III. Заполнение показателей отчетности

3.1. По строке 010 графы 3 - указывается остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на начало отчетного периода.
3.2. По строке 010 графы - 4 указывается сумма средств, поступивших за отчетный период от территориального фонда обязательного медицинского страхования на оплату счетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.3. По строке 010 графы 5 - указывается сумма средств, поступивших с начала года от территориального фонда обязательного медицинского страхования на оплату счетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.4. По строке 010 графы 6 - указывается сумма средств, израсходованная за отчетный период учреждением здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.5. По строке 010 графы 7 - указывается сумма средств, израсходованная с начала года учреждением здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.6. По строке 010 графы 8 - указывается остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на конец отчетного периода.
3.7. По строке 011 графа 3 не заполняется.
3.8. По строке 011 графа 4 не заполняется.
3.9. По строке 011 графа 5 не заполняется.
3.10. По строке 011 графы 6 - указывается сумма средств израсходованных за отчетный период учреждением здравоохранения на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.11. По строке 011 графы 7 - указывается сумма средств израсходованных с начала года учреждением здравоохранения на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.12. По строке 011 графа 8 не заполняется.
3.13. По строке 012 графа 3 не заполняется.
3.14. По строке 012 графа 4 не заполняется.
3.15. По строке 012 графа 5 не заполняется.
3.16. По строке 012 графы 6 - указывается сумма средств израсходованных за отчетный период учреждением здравоохранения на начисления на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.17. По строке 012 графы 7 - указывается сумма средств израсходованных с начала года учреждением здравоохранения на начисления на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.18. По строке 012 графа 8 не заполняется.
3.19. По строке 013 графа 3 не заполняется.
3.20. По строке 013 графа 4 не заполняется.
3.21. По строке 013 графа 5 не заполняется.
3.22. По строке 013 графы 6 - указывается сумма средств, израсходованных за отчетный период учреждением здравоохранения на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.23. По строке 013 графы 7 - указывается сумма средств, израсходованных с начала года учреждением здравоохранения на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3.24. По строке 013 графа 8 не заполняется.