"Приложение 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 30 декабря 2005 г. N 133

      Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи
                                    на______________месяц 2006 года
            __________________________________________________________________________
           (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

┌───────────┬──────────┬─────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┬───────────┬────────────┐
│Наименова- │ Числен-  │ Размер  │Коэффициент│Объем средств│ Налоговые │   Всего    │  Остаток  │Сумма заявки│
│    ние    │  ность   │денежной │за работу в│     на      │отчисления │субвенции на│средств на │  на месяц  │
│показателей│отдельных │ выплаты │  районах  │осуществление│и страховые│ финансовое │дату подачи│(тыс. руб.) │
│           │категорий │  (тыс.  │ Крайнего  │  денежных   │ взносы**  │обеспечение │  заявки   │  (гр. 7 -  │
│           │медицинс- │  руб.)  │ Севера и  │   выплат    │(тыс. руб.)│государстве-│(тыс. руб.)│   гр. 8)   │
│           │   ких    │         │приравнен- │  (гр. 2 х   │           │   нного    │           │            │
│           │работников│         │ ных к ним │   гр. 3 х   │           │  задания   │           │            │
│           │  (чел.)  │         │местностях*│   гр. 4),   │           │(тыс. руб.) │           │            │
│           │          │         │           │ (тыс. руб.) │           │  (гр. 5 +  │           │            │
│           │          │         │           │             │           │ гр. 6)***  │           │            │
├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│     1     │    2     │    3    │     4     │      5      │     6     │     7      │     8     │     9      │
├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│Всего      │          │  10,0   │           │             │           │            │     x     │     x      │
│врачей     │          │         │           │             │           │            │           │            │
├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│Всего      │          │   5,0   │           │             │           │            │     x     │     x      │
│медицинских│          │         │           │             │           │            │           │            │
│сестер     │          │         │           │             │           │            │           │            │
├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│Итого     в│          │    x    │     x     │             │           │            │           │            │
│месяц      │          │         │           │             │           │            │           │            │
└───────────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴────────────┘

Исполнительный директор ТФОМС                                   (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС                                         (подпись)
М.П.
______________________________
* - графа 4 заполняется субъектом Российской Федерации, в котором решением органа 
государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями;
** - графа 6 - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%);
*** графа 7
- в субъекте Российской Федерации, в котором применяется единый коэффициент за работу в районах с тяжелыми климатическими условиями, размер субвенции (графа 7) рассчитывается в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, в целом по субъекту Российской Федерации;
- в субъекте Российской Федерации, в котором для районов (местностей) установлены разные коэффициенты, размер субвенции (графа 7) исчисляется как сумма размеров субвенций, рассчитанных в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, для каждого такого района (местности), с приложением финансово-экономического обоснования в разрезе применяемых районных коэффициентов;
- в субъекте Российской Федерации, в котором коэффициент за работу в районах с тяжелыми климатическими условиями, применяется в отдельных районах (местностях) субъекта Российской Федерации, размер субвенции исчисляется как сумма размеров субвенций, рассчитанных в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, для отдельных районов (местностей) и районов (местностей), в которых не применяется районный коэффициент, с приложением финансово-экономического обоснования в разрезе применяемых районных коэффициентов".

"Приложение 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 30 декабря 2005 г. N 133

          Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату
      дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального
                 фонда учреждению здравоохранения
                 на_______________месяц 2006 года
        ________________________________________________________
             (наименование учреждения здравоохранения)

┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬─────────┬───────────┐
│  Наименование  │Возвращено │Количество │  Размер   │ Коэффициент │   Объем    │Налоговые│   Сумма   │
│  показателей   │  на дату  │заключенных│ денежной  │ за работу в │ средств на │начисле- │ заявки на │
│                │  подачи   │ договоров │  выплаты  │   районах   │осуществле- │  ния и  │   месяц   │
│                │  заявки   │           │(тыс.руб.) │  Крайнего   │ние денежных│страховые│(тыс. руб.)│
│                │субвенций, │           │           │  Севера и   │   выплат   │взносы** │ (гр. 6 +  │
│                │неиспользо-│           │           │приравненных │  (гр. 3 х  │         │  гр. 7)   │
│                │ ванных в  │           │           │    к ним    │  гр. 4 х   │         │           │
│                │предыдущем │           │           │ местностях* │   гр. 5)   │         │           │
│                │  месяце   │           │           │             │            │         │           │
│                │(тыс. руб.)│           │           │             │            │         │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│       1        │     2     │     3     │     4     │      5      │     6      │    7    │     8     │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│Врачи-терапевты │     x     │           │   10,0    │             │            │         │           │
│участковые      │           │           │           │             │            │         │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│Врачи-педиатры  │     x     │           │   10,0    │             │            │         │           │
│участковые      │           │           │           │             │            │         │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│Врачи      общей│     x     │           │   10,0    │             │            │         │           │
│практики        │           │           │           │             │            │         │           │
│(семейные врачи)│           │           │           │             │            │         │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│Всего врачей    │     x     │           │   10,0    │             │            │         │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│Медицинские     │     x     │           │    5,0    │             │            │         │           │
│сестры          │           │           │           │             │            │         │           │
│участковые      │           │           │           │             │            │         │           │
│врачей-терапев- │           │           │           │             │            │         │           │
│тов участковых  │           │           │           │             │            │         │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│Медицинские     │     x     │           │    5,0    │             │            │         │           │
│сестры          │           │           │           │             │            │         │           │
│участковые      │           │           │           │             │            │         │           │
│врачей-педиатров│           │           │           │             │            │         │           │
│участковых      │           │           │           │             │            │         │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│Медицинские     │     x     │           │    5,0    │             │            │         │           │
│сестры    врачей│           │           │           │             │            │         │           │
│общей   практики│           │           │           │             │            │         │           │
│(семейных       │           │           │           │             │            │         │           │
│врачей)         │           │           │           │             │            │         │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│Всего           │     x     │           │    5,0    │             │            │         │           │
│медицинских     │           │           │           │             │            │         │           │
│сестер          │           │           │           │             │            │         │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│Итого           │           │           │     x     │      x      │            │         │           │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴─────────┴───────────┘

Исполнительный директор ТФОМС                                   (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС                                         (подпись)
М.П.
______________________________
* - графа 5 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями;
** - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%)".

Приложение
к приказу Федерального фонда ОМС
от 21 марта 2006 г. N 37

(образец)

                                          Сведения*(1)
              ______________________________________________________________________
           (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

для перерасчета суммы субвенции, перечисленной на выполнение государственного задания по оказанию
дополнительной медицинской помощи с начала 2006 года*

┌──────┬────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│N п/п │        Наименование показателей        │                    2006 год                     │
│      │                                        ├───────────┬───────────┬───────────┬─────────────┤
│      │                                        │  январь   │  февраль  │   март    │    Всего    │
├──────┼────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│  1   │Численность врачей*(2) (P_V)            │           │           │           │             │
│      │Численность медицинских сестер*(2) (Р_М)│           │           │           │             │
│      │                                        ├───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│      │                                        │           │           │           │             │
├──────┼────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│  2   │Сумма      субвенции      (S_VKR)*(3) на│           │           │           │             │
│      │выполнение государственного  задания  по│           │           │           │             │
│      │оказанию   дополнительной    медицинской│           │           │           │             │
│      │помощи    с     применением     районных│           │           │           │             │
│      │коэффициентов                           │           │           │           │             │
│      │(К_ R)*(4) (тыс.руб.):                  │           │           │           │             │
│      │S_VKR = (P_V х 10,0 х K_R x 1,262*(5)) +│           │           │           │             │
│      │(Р_M х 5,0 х K_R x 1,262)               │           │           │           │             │
├──────┼────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│  3   │Перечислено    Фондом       субвенций на│           │           │           │             │
│      │выполнение государственного  задания  по│           │           │           │             │
│      │оказанию   дополнительной    медицинской│           │           │           │             │
│      │помощи S_П, тыс. руб.                   │           │           │           │             │
├──────┼────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│  4   │Остаток  неиспользованных     средств на│           │           │           │             │
│      │оплату дополнительной медицинской помощи│           │           │           │             │
│      │за предыдущий месяц (O_S), тыс. руб.    │           │           │           │             │
├──────┼────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│  5   │Сумма    субвенции    по     результатам│           │           │           │             │
│      │перерасчета  (S_P),  к    перечислению в│           │           │           │             │
│      │территориальный фонд S_P = S_VKR -  (S_П│           │           │           │             │
│      │+ O_S), тыс. руб.                       │           │           │           │             │
└──────┴────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘

Исполнительный директор ТФОМС   ___________________ _____________________
                                    (подпись)       (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ТФОМС         ___________________ _____________________
                                    (подпись)       (расшифровка подписи)
М.П.

______________________________
*(1) - представляются субъектами Российской Федерации, в которых решениями органов государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями;
*(2) - данные по численности заполняются на основании бюджетных заявок за соответствующий месяц;
*(3) - в субъекте Российской Федерации, в котором применяется единый коэффициент за работу в районах с тяжелыми климатическими условиями, сумма субвенции с применением районных коэффициентов исчисляется в порядке, предусмотренном настоящими сведениями, в целом по субъекту Российской Федерации;
- в субъекте Российской Федерации, в котором для районов (местностей) установлены разные коэффициенты за работу в районах с тяжелыми климатическими условиями, сумма субвенции с применением районных коэффициентов исчисляется как сумма размеров субвенций, рассчитанных в порядке, предусмотренном настоящими сведениями, для каждого такого района (местности), с приложением финансово-экономического обоснования в разрезе районных коэффициентов, применяемых в районах (местностях) субъекта Российской Федерации;
- в субъекте Российской Федерации, в котором коэффициент за работу в районах с тяжелыми климатическими условиями, применяется в отдельных районах (местностях) субъекта Российской Федерации, сумма субвенции с применением районных коэффициентов исчисляется как сумма размеров субвенций, рассчитанных в порядке, предусмотренном настоящими сведениями, для отдельных районов (местностей) и районов (местностей), в которых не применяется районный коэффициент, с приложением финансово-экономического обоснования в разрезе применяемых районных коэффициентов;
*(4) - коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями, применяемый в субъекте Российской Федерации, а также в районах (местностях) субъекта Российской Федерации.
*(5) - начисления единого социального налога, страховых взносов на обязательное пенсионное страхование и страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на денежные выплаты (26,2%).